DATA
PELENGKAP KEGIATAN D3TKJ
Propinsi :
…………………………………….
Nama
Provider : …………………………………….
Nama :
…………………….…………………….………………………………………….
Jenis
Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Tempat
& Tgl Lahir : …………………….…………………….………………………………………….
NISN/NUPTK/NIM
(jika punya) : …………………….…………………….………………………………………….
Alamat
Rumah : …………………….…………………….………………………………………….
Kota :
…………………….…………………….………………………………………….
Asal
Sekolah (beserta kota) : …………………….…………………….………………………………………….
Lulus
Tahun : …………………….…………………….………………………………………….
Jurusan
: …………………….…………………….………………………………………….
Status
sebelum mengikuti Teknisi Jardiknas :
a.
Teknisi e. Guru Honorer
b.
Karyawan Tata Usaha f. Guru PNS
c.
Baru Lulus g. Lainnya, sebutkan :
d.
Menganggur ………………………………………………………………………….
Pekerjaan
Orang Tua : …………………….…………………….………………………………………….
Informasi
Tempat Magang
Nama
Sekolah/Institusi Tempat Magang/Kerja Praktek :
………………………………..…………………..
NPSN
(jika magang di sekolah) :
…………………….…………………….………………………………………….
Alamat
Web (jika ada) : …………………….…………………….………………………………………….
Jurusan
(untuk sma dan smk) : …………………….…………………….………………………………………….
Alamat
Sekolah/Institusi : …………………….…………………….………………………………………….
Kota/Kabupaten :
…………………….…………………….………………………………………….
Jumlah
Siswa : …………………….…………………….………………………………………….
Jumlah
Guru : …………………….…………………….………………………………………….
Jumlah
Staf Admin di Sekolah/Institusi : ……………………………………………………………………………
Jumlah
Komputer : …………………….…………………….………………………………………….
Spesifikasi
Komputer : …………………….…………………….………………………………………….
Jumlah
Lab Komputer : …………………….…………………….………………………………………….
Jumlah
Teknisi Komputer : ……..…… orang ,
Teknisi Lab lainnya ………..… orang
Sambungan
Internet menggunakan : a. Jardiknas b. Speedy c. IM2
d. ………………………
besarnya
bandwidth ……..… Kbps
Pemakaian
Lab Komputer dalam setiap minggu …….….. hari ;
dari jam …………. sd jam …………..
Jumlah
guru/staf. Magister/S2 ….. orang ; Sarjana/S1 …
orang ; D3 ….. orang ; D2 …... orang
Anda
bekerja di tempat magang sebagai ……………………………………...
bekerja ……….. jam/minggu
Imbalan
yang diberikan dari tempat magang (bila ada) Rp.
………………………………………..
Bidang
yang ingin ditekuni utk meneruskan ke d4/s1 (pilih salah satu)
:
a.
Teknik Informatika -PENS h. Akua Kultur - ITB
b.
Matematika Komputer -UT i. Akutansi - Polinema
c.
Perencanaan - ITB j. Perhotelan - Polibali
d.
Kimia - ITB k. Pertanian - Unibraw
e.
Edu Mobile Game - PNJ l. Perikanan - STP
f.
Animasi - ITB m. Lainnya, sebutkan :
g.
Kultur Jaringan - ITB ………………………………………………………..
Bila
biaya pendidikan ditanggung oleh anda/institusi anda, saran anda
besarnya SPP per bulan
(pilih
salah satu)
a.
Rp. 100.000,-/bulan d. Rp. 500.000,-/bulan
b.
Rp. 200.000,-/bulan e. Rp. 1.000.000,-/bulan
c.
Rp. 300.000,-/bulan
Saat
ini anda pada semester …………...
Jurusan/Prodi ……………………………………………………..….
Institusi
……………………………………………………………………………………………………………………..….
Kuliah
di provider setiap hari ……………………….
sd hari ……………………………..
Jumlah
hari …………… hari/minggu
atau ………………. hari/bulan
Pemanfaatan
Lab di tempat kuliah …………. Jam/minggu
atau …………… jam/bulan, dengan nama
lab ………………………………………………………………
Sertifikat yang telah diperoleh :
a.
CISCO Level …………….… b.
JENI Level …………………
c. Nilai TOEIC ………….…………..
Sertifikasi
lainnya ………………………………………………………………………………………………………………
Apa
manfaat Program Teknisi Jardiknas ini bagi saudara
……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bagaimana
pelayanan provider terhadap anda maupun Program Teknisi Jardiknas
ini (pilih salah satu) : a. Sangat Baik d. Tidak Memuaskan
b.
Baik e. Sangat Tidak Memuaskan
c.
Cukup
Alasan
dari no 37 adalah …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tuliskan
judul Tugas Akhir anda ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Yogyakarta,
Januari 2009
Provider,
ICT Center Kepala
Sekolah/Instansi
………………………..
………………………..
Tempat Magang
………..………………………
………………………………..
………………………………………
0 komentar:
Posting Komentar